ご予約
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ご予約日程
月 日

ご予約エリア
*シュノーケル・ツアーはヌサ・ペニダ、ヌサ・ペニダ（マンタポイント含む）、アメッド、トランベン、ムンジャンガンからお選びください。

参加者情報
1st 名前（ローマ字）、性別
（半角英字 例：JUN NAKAMATSU） / 性別:
生年月日
（半角英数字 例：1973/3/20）
ご予約メニュー
人数比とは？
器材レンタル
必要です。 不要です。自分の器材を持ち込みます。
ダイブ・ログ
*ダイビング経験がある方のみ
お持ちのCカード
経験ダイブ数
本 （半角英数字 ※可能な限り正確なダイブ数お書きください。）
最終ダイブ日
（半角英数字 例：2011/3/20）
備考欄

2nd 名前（ローマ字）、性別
（半角英字 例：JUN NAKAMATSU） / 性別:
生年月日
（半角英数字 例：1973/3/20）
ご予約メニュー
人数比とは？
器材レンタル
必要です。 不要です。自分の器材を持ち込みます。
ダイブ・ログ
*ダイビング経験がある方のみ
お持ちのCカード
経験ダイブ数
本 （半角英数字 ※可能な限り正確なダイブ数お書きください。）
最終ダイブ日
（半角英数字 例：2011/3/20）
備考欄

3rd 名前（ローマ字）、性別
（半角英字 例：JUN NAKAMATSU） / 性別:
生年月日
（半角英数字 例：1973/3/20）
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人数比とは？
器材レンタル
必要です。 不要です。自分の器材を持ち込みます。
ダイブ・ログ
*ダイビング経験がある方のみ
お持ちのCカード
経験ダイブ数
本 （半角英数字 ※可能な限り正確なダイブ数お書きください。）
最終ダイブ日
（半角英数字 例：2011/3/20）
備考欄

4th 名前（ローマ字）、性別
（半角英字 例：JUN NAKAMATSU） / 性別:
生年月日
（半角英数字 例：1973/3/20）
ご予約メニュー
人数比とは？
器材レンタル
必要です。 不要です。自分の器材を持ち込みます。
ダイブ・ログ
*ダイビング経験がある方のみ
お持ちのCカード
経験ダイブ数
本 （半角英数字 ※可能な限り正確なダイブ数お書きください。）
最終ダイブ日
（半角英数字 例：2011/3/20）
備考欄

5th 名前（ローマ字）、性別
（半角英字 例：JUN NAKAMATSU） / 性別:
生年月日
（半角英数字 例：1973/3/20）
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人数比とは？
器材レンタル
必要です。 不要です。自分の器材を持ち込みます。
ダイブ・ログ
*ダイビング経験がある方のみ
お持ちのCカード
経験ダイブ数
本 （半角英数字 ※可能な限り正確なダイブ数お書きください。）
最終ダイブ日
（半角英数字 例：2011/3/20）
備考欄

6th 名前（ローマ字）、性別
（半角英字 例：JUN NAKAMATSU） / 性別:
生年月日
（半角英数字 例：1973/3/20）
ご予約メニュー
人数比とは？
器材レンタル
必要です。 不要です。自分の器材を持ち込みます。
ダイブ・ログ
*ダイビング経験がある方のみ
お持ちのCカード
経験ダイブ数
本 （半角英数字 ※可能な限り正確なダイブ数お書きください。）
最終ダイブ日
（半角英数字 例：2011/3/20）
備考欄

追加オプション
お選びください
※複数選択可能		 家族割引・グループ割引 リフレッシュ・ダイブ
水中記念写真 ※2012年5月7日よりスタート エンリッチド・エア・ダイブ
器材洗浄・お届けサービス 垂れ幕製作サービス
貸切ツアー マンツーマンガイド＆講習
備考欄

ご旅行情報
バリ島到着日
月 日 　到着予定時刻 ： 　到着便名
バリ島出発日
月 日 　出発予定時刻 ： 　出発便名
※必ず、エアーチケットに記載されている内容をご入力下さい。
※ダイビング後の飛行機搭乗にご注意ください。（18〜24時間は搭乗できません。）
滞在ホテル
※送迎先となりますので、可能な限り正式名称をご入力ください。

代表者情報
お名前（漢字） （例：中松　淳）
お名前（ローマ字） （半角英字 例：JUN NAKAMATSU）
郵便番号 （半角英数字 例：123-4567）
ご住所
電話番号 （半角数字 例：06-1234-5678）
携帯電話番号 （半角数字 例：090-1234-5678）
メールアドレス （半角英数字 例：abc@bintangdivers.com） *携帯アドレス不可
メールアドレス（確認） *上と同じメールアドレスを再入力
当店を何で知りましたか？
お支払いについて
（2名以上のご参加の場合）
個別の支払いを希望
備考欄
※7人以上のご参加の場合は、参加者情報欄を書きかえて送信してください。

私は「予約の流れ、病歴/診断、お支払い方法、キャンセル規定」を確認し理解しました。
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