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【ご予約フォーム】
下のフォームに漏れなくご入力の上、ページ下部の確認画面へ進むのボタンを押して下さい。

ご予約内容　代表者
お名前（漢字） 　（例：瓶嘆　太郎）
お名前（ローマ字） 　（例：TARO BINTANG）
メールアドレス 　携帯電話アドレス不可
メールアドレス（確認） 　上記と同じアドレスを入力
生年月日 　（例：1973/3/20）
ご予約メニュー
ご希望日時 （第一希望）　日付 （例：12/23）　開始時間 （例：18:00）
（第二希望）　日付 （例：12/23）　開始時間 （例：18:00）
（第三希望）　日付 （例：12/23）　開始時間 （例：18:00）
備考
参加者によって希望日が異なる場合や、送迎先が異なる場合などご自由にお書きください。
ご予約内容 2人目
お名前（漢字） 　（例：瓶嘆　太郎）
お名前（ローマ字） 　（例：TARO BINTANG）
生年月日 　（例：1973/3/20）
ご予約メニュー
ご予約内容 3人目
お名前（漢字） 　（例：瓶嘆　太郎）
お名前（ローマ字） 　（例：TARO BINTANG）
生年月日 　（例：1973/3/20）
ご予約メニュー
ご予約内容 4人目
お名前（漢字） 　（例：瓶嘆　太郎）
お名前（ローマ字） 　（例：TARO BINTANG）
生年月日 　（例：1973/3/20）
ご予約メニュー

※5人以上のご参加の場合は、参加者情報2〜4人目部分を書きかえて再度送信してください。


　　
バリ島ダイビング、バリ島シュノーケル専門店　ビンタンダイバーズ
Jl.Siligita No.21, Nusa Dua, Bali, INDONESIA 80363 / TEL: +62 361 876 2000 / Email: dive@bintangdivers.com